Апендицит – ознаки і симптоми апендициту. Де знаходиться апендицит?

Зміст статті:

• Що таке апендицит?
• Гострий апендицит
• Хронічний апендицит

Що таке апендицит?

Апендицит – це запалення червоподібного відростка. Яскрава клінічна симптоматика і численні нюанси гострого і хронічного запалення апендикса роблять постановку діагнозу і хірургічне лікування апендициту одночасно легкої і складної лікарської завданням.

Видалення апендициту (апендектомія) – єдиний спосіб радикального лікування гострої і хронічної форми цього захворювання. У Росії щорічно проводиться не менше одного мільйона подібних операцій.

З числа прооперованих близько 5 тисяч пацієнтів гине від післяопераційних ускладнень апендектомії, і приблизно 300 тисяч операцій є помилково проведеними з причини помилкового діагнозу.

Парадокс в тому, що діагностика і видалення апендициту – це звичайна процедура і рутинна абдомінальний (в порожнині живота) хірургічна операція.

Порівняльний аналіз щодо частих післяопераційних летальних випадків та «марних» операцій, від яких не застраховані навіть досвідчені хірурги, на тлі простоти виконання хірургічних маніпуляцій свідчить про складність і глибину проблеми.

Ось найбільш очевидні причини невдалих операцій апендектомії, не рахуючи діагностичних/операційних помилок і негативних фізіологічних аспектів (вагітність, вік, поганий стан хворого):

• Пізнє звернення пацієнтів до лікувального закладу, коли патогенез прийняв катастрофічний характер (розрив сліпого відростка в черевній порожнині, гнійний перитоніт);
• Загальна іннервація апендикса і прилеглих внутрішніх органів супроводжується нетиповими проявами і болями (поза правої клубової області)
• Загальна лімфо — і кровообіг апендикса і прилеглих органів, в результаті чого патогенез поширюється на сусідні органи.

Залучення сусідніх органів через кров, лімфу і нервову систему не дозволяє адекватно виявити запалення апендикса навіть за допомогою сучасних інструментальних методів – контрастної рентгенографії, КТ, УЗД, діагностичної лапароскопії. Крім того, труднощі виникають при обстеженні вагітних жінок на пізніх термінах виношування, осіб похилого віку та дітей.

Загальні універсальні рекомендації при підозрі на запалення відростка:

• Патогенез може розвиватися стрімко. Не чекайте мимовільного розв’язання проблеми, звертайтеся в лікарню! У докторів повинно бути достатньо часу для прийняття правильного рішення.
• Знання про особливості апендициту, отримані в рамках медико-санітарного просвітництва, використовуйте для своєчасного звернення до лікувального закладу в разі нездужання.

Постараємося дати максимально корисну інформацію для людей, які не мають медичної освіти. Отже, по порядку.

Чому видалення апендициту не знижує якість життя?

Тривалий час навіть у середовищі лікарів апендикс вважався «зайвим органом». Призначення його було неясно. Непотрібність доводилась збереженням здоров’я після видалення, а наступні хвороби людини не виявляли ніякої етіологічного зв’язку з віддаленим органом.

Гістологічними, фізіологічними та імунологічними експериментами встановлено значення апендикса для організму. Воно полягає в участі органу у наступних процесах:

• Формування клітинної ланки імунітету – в стінках апендикса багато лімфоїдної тканини;
• Вироблення гормонів, стимулюючих перистальтичні скорочення кишечника, що беруть участь у синтезі амілази – одного з ферментів травлення, розщеплює крохмаль їжі.

Відсутність видимих порушень з боку організму в осіб, які перенесли апендектомію, пояснюється включенням компенсаторних механізмів. Функції втраченого органу забирають інші структури. Тому апендектомія – це відносно безпечне втручання. При відсутності побічних патологій гомеостаз у людей з віддаленим апендиксом зберігається. Однак слід знати, що відсутність червоподібного відростка знижує запас міцності організму.

Як виникає апендицит?

Існує кілька теорій. Ми представимо альтернативне бачення проблеми, хоча першопричина залишається за збудниками банальних інфекцій (стафілококами, стрептококами, кишковою паличкою, іншими анаеробами).

Залучення в патогенез апендициту банальної мікрофлори можливо при збігу декількох несприятливих місцевих і загальних факторів на тлі зниження соціально-побутових умов життя.

Місцеві чинники:

• Звуження або закупорка гирла апендикса (конкрементами, проглоченними сторонніми предметами, глистами, слизом, анатомічними деформаціями апендикса, запаленням), що супроводжується застоєм вмісту порожнини відростка і зниженням кровообігу органу;
• Тромби судин органу, які викликають розвиток ділянок застою і некрозу;
• Спазми, тромби судин і розтягування стінок апендикса рефлекторно активізує перистальтику тонкого кишечника, стимулює надмірне слизеобразование, порушує мікроциркуляцію крові і лімфи в капілярах.

Загальні чинники:

• Характер харчування і харчові переваги хворої людини (негативно впливають монодієти, виключно м’ясне або вуглеводне харчування);
• Наявність хронічного інфекційного процесу в суміжних органах (в сечостатевій системі, шлунку, кишечнику, підшлункової залозі, дихальних шляхах);
• Дефекти імунної системи, в тому числі алергічні патології.

Соціально-побутові фактори:

• Хронічні стреси (на тлі лабільною нервовою системи);
• Вплив кліматичних умов на організм (часті ангіни, простудні захворювання, що супроводжуються активацією умовно-патогенної мікрофлори).

Сукупність трьох факторів призводить до активному розмноженню мікробів і розвитку гнійних процесів в апендиксі.

З якого боку знаходиться апендицит у людини?

Апендикс знаходиться в проекції правої клубової області.

Апендикс – це продовження сліпої кишки. Починається вона нижче межі переходу клубової кишки в товсту. Довжина сліпого відділу кишечника – 6-8 см, ширина – 7 див. Через відсутність брижі цей відділ рухливий. Червоподібний відросток (апендикс) має довжину приблизно 8 см, ширину – 0,5 — 1,0 див. Існує кілька варіантів розташування апендикса в черевній порожнині людини. Точна топографія має велике значення для хірурга при виборі оперативного доступу до органу. В інших можливих ситуаціях, не пов’язаних з медичними дослідженнями, знання точної топографії не потрібно.

Характер болю при апендициті

Найбільш ранній і часто згадуваний пацієнтами симптом – біль. У дебюті біль характеризується нападоподібним проявами на тлі відсутності ознак захворювання. Спочатку локалізація болю ідентифікується відчуттями в області пупка і/або сонячного сплетіння. Далі, протягом від декількох годин до двох діб, біль зміщується в область правого подвздоха.

Характер болю – постійний, вона посилюється при кашлі, носить бентежний характер, тобто її інтенсивність часто невелика. Характерна поза хворого – на спині з зігнутими ногами. Можливі інші пози, що знижують больові відчуття.

Стаття по темі: Як визначити в себе апендицит?

Гострий апендицит

Стрімко розвивається, характеризується яскравими симптомами.

Виділяють три основних типи гострого запалення апендикса:

• Катаральне;
• Флегмонозное;
• Гангренозної.

Катаральна форма характеризується морфологічними порушеннями, що виявляються інструментальними методами. У перші години на верхівці відростка спостерігаються ознаки застою кровообігу. Вони супроводжуються набряком, випотом лімфи і набуханням слизової оболонки. З’являються конусоподібні фокуси катарального запалення. Зміни початкового періоду оборотні.

Флегмонозний апендицит розвивається до кінця першої доби. Стінки органу значно потовщуються, слизова оболонка в гирлі покривається гноєм, виявляються множинні абсцеси.

Детальніше про катаральному апендициті

Гангренозний апендицит – проявляється деструктивними змінами стінок і переходом запалення на навколишні тканини (периаппендицит) або брижу (мезентериолит).

У деяких випадках апендицит завершується зникненням симптомів і навіть одужанням.

Детальніше про гангренозному апендициті

Ознаки гострого апендициту

Характерні прояви дебюту:

• Біль;
• Нудота, Блювання, викликається рефлекторним збудженням;
• Затримка випорожнень і газів;
• Інтоксикації організму;
• Часто гіпертермія (до 38,00 С), рідко норма;
• Наліт на язиці, спочатку вологий, а через деякий час сухою.

Основний симптом апендициту – біль – визначається пробами провокації. Запропоновані десятки різних проб для визначення апендициту, Чотири основні больові проби:

• Ровзінга;
• Сітковського;
• Образцова;
• Щоткіна-Блюмберга.

У цьому тесті методики проведення досліджень не описуються. Для їх виконання необхідно добре знати топографічну анатомію внутрішніх органів людини. Хірурги при виявленні апендициту використовують більше десятка різноманітних методик визначення ознак захворювання.

Симптоми, що визначаються лікарем при клінічному обстеженні:

• Пульс вище 100 уд/хв на тлі незначної гіпертермії;
• Різниця температури, яка визначається в двох місцях – ректально і в пахвовій западині. У нормі ректальна температура вище на 0,8-1,00 С, а апендицит з перитонітом характеризується більш значною різницею;
• Артеріальний тиск у межах індивідуальної норми, зниження АД – свідоцтво інтоксикації;
• Бімануальне (одночасно двома руками) обмацування правої і лівої сторін живота супроводжується різко вираженою хворобливістю в правій здухвинній ділянці і рефлекторним напруженням черевної стінки в місці підвищеної болю;
• Постукування пальцями по різних ділянках живота проявляється локально посиленням болю.

По часу від початку захворювання розрізняють ранню і пізню стадії гострого апендициту. Рання стадія триває два-три дні. На третю добу (пізня стадія) при несприятливому розвитку патології запальний процес поширюється за межі органу, а далі можлива перфорація (розрив) стінок апендикса. При сприятливому перебігу запалення напад закінчується одужанням.

Ознаки сприятливого (абортивного) перебігу гострого запалення:

• Нормалізація температури;
• Зникнення больових відчуттів;
• Нормалізація апетиту.

Можливо збереження больової реакції на деякий час при глибокому промацуванні у правій клубової області. Хворий, у тому числі зі сприятливим перебігом захворювання, продовжує перебувати під наглядом хірурга. Рішення про подальші дії (оперативне втручання або консервативне лікування) приймає лікуючий лікар. Небезпека сприятливого перебігу – це перехід гострої фази в хронічну.

Виділяють три сценарії больових реакцій при цій формі патогенезу:

• Сильна, виникає раптово, протікає гостро, закінчується швидко;
• Помірно виражена, протікає тривало, згасає повільно;
• Прогресуюча, наростає поступово, носить виснажливий характер, поширюється за межі запаленого органу, що пов’язано з випотом за межі апендикса запального інфільтрату і переходом запалення на сусідні з апендиксом органи.

Перші два сценарії можуть завершуватися самовільним одужанням або переходом у повільну форму. Останній завершується тільки аппендэктомией.

Локалізація болю залежить від розташування апендикса.

Крім правого подвздоха біль може іррадіювати і відображатися в інших місцях:

• При зміщенні відростка ближче до тазової порожнини можлива поява болю в прямій кишці.
• При знаходженні відростка позаду сліпої кишки гостра біль локалізується з правого боку попереку, в анатомічної області під назвою трикутник Петі (Пті).

Поперековий трикутник (інша назва трикутника Пті) визначається на задній стороні тулуба, на попереку, з центром в області проекції нирок. Можливі інші ділянки больового реагування.

Ускладнення гострого апендициту

Два основних типи. Пов’язаний з невдалими аппендэктомиями – перший тип ускладнень; з патологіями не віддаленого червоподібного відростка – другий тип ускладнень.

I. Перший тип – післяопераційні ускладнення

Розрізняють:

• Ранні, які розвиваються протягом перших трьох днів після операції;
• Пізні, вони розвиваються на третій-четвертий день, іноді після зняття швів, на 7-10 день.

Можливо три основних варіанти ранніх ускладнень – це післяопераційні кровотечі, парез кишечника і гостра затримка сечі:

• Внутрішньоочеревинне післяопераційна кровотеча. Причина – невдала перев’язка кровоносної судини, кровоточивість дрібної брижової вени або артерії;
• Венозна кровотеча характеризується намоканням країв операційної рани і просочуванням перев’язувального матеріалу кров’ю;
• Артеріальний кровотеча, крім сказаного, проявляється стрімким погіршенням самопочуття, блідість видимих слизових оболонок і зниженням температури тіла.
• Післяопераційний парез кишечника. Причини – неправильне накладення кишкового шва, звужує просвіт кишечника, і рефлекторна зупинка перистальтики через спайкового запалення. Парез проявляється:
• Блюванням неперетравленою їжею через деякий час після їжі;
• Відсутністю дефекації;
• Відсутністю перистальтичних шумів в кишечнику.
• Гостра затримка сечі. Причина – рефлекторний спазм сфінктера сечового міхура. Проявляється скупченням сечі, безуспішними позивами до сечовипускання, переповненням сечового міхура і болями в нижній частині живота.

Пізні післяопераційні ускладнення. Розвиваються на третій-четвертий день, іноді пізніше. Це запалення слизових оболонок очеревиною стінки, нагноєння швів післяопераційної рани:

• Перитоніт – запалення очеревини. Причина – розвиток гнійного процесу. Проявляється хворобливістю, напругою стінок живота, підвищенням температури, блюванням перевареної їжею або жовчю при її відсутності.
• Намокання швів після операційної рани. Причина – індивідуальна непереносимість хірургічних ниток, недостатня дезінфекція місця накладання шва на куксу посіченого апендикса. Проявляється лихоманкою, блювотою, болями.

II. Другий тип ускладнень

Виникають у осіб, які затягують з зверненням до лікувального закладу. Ускладнення пов’язані з труднощами діагностики складного патогенезу апендициту. Характеризуються дуже високим ризиком летального результату. Особливо у людей в літньому і старечому віці.

Розрізняють патологічні процеси, що супроводжуються:

• Інфільтрацією запального ексудату навколо запаленого апендикса;
• Абсцесами черевної порожнини і печінки;
• Перитонітом внаслідок запалення невидаленого органу;
• Абсцесом дугласова простору;
• Сепсис — зараження крові через загальну кровоносну систему і перетіканням патогенезу на сусідні органи (матку у жінок, печінка, нирки, сечостатеві органи).

Діагностика гострого апендициту

Програма заходів з виявлення апендициту включає в себе два етапи (вдома і в стаціонарі):

Догоспитальное спостереження хворого. Визначення ознак апендициту самим хворим або близькими людьми. Після підтвердження симптомів, схожих на апендицит, слід негайно звернутися в швидку допомогу І заздалегідь підготувати:

• Необхідні документи – паспорт, страховий поліс, можливо медичну карту, якщо вона перебуває вдома;
• Усний докладний опис ознак захворювання.

Госпітальне дослідження хворого включає в себе:

• Фізикальні методи (збір анамнезу, огляд, пальпація, перкусія, термометрія);
• Інструментальну візуалізацію (діагностична лапароскопія органів черевної порожнини, оглядова рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ) з контрастом, УЗД);
• Лабораторні дослідження.

При наявності яскравої клінічної картини апендектомію проводять на підставі фізикальних методів дослідження. Причиною для проведення операції також є високий рівень лейкоцитів – захисних клітин в крові, що визначаються лабораторними методами, А також позитивні діагностичні тести:

• Бартомье-Міхельсона. Діагностична цінність цього тесту дуже висока. Ймовірність апендициту становить 97% при встановленні яскравого реагування. Суть методу: обстежуваного розміщують лежачи на лівому боці, при цьому пальпація правого подвздоха проявляється неприємними відчуттями;
• Образцова. Діагностична цінність становить 83%. Суть діагностичного дослідження: хворий, перебуваючи в положенні лежачи, піднімає праву ногу в прямому положенні. Біль посилюється внаслідок напруження м’язів і зміщення внутрішніх органів;
• Ровзінга. Діагностична цінність 79%. Суть методу: кулаком лівої руки лікар натискає на проекцію низхідної гілки ободової кишки. Правою рукою тисне на протилежну сторону живота. Запалення відростка проявляється неприємним відчуттям з правого боку тіла.

Лікування гострого апендициту

Всі хворі з ознаками «гострий живіт» обов’язково госпіталізуються з метою диференціації апендициту від подібних патологій.

У цей період обов’язково ректальне та/або вагінальне дослідження, інші види візуалізації патологічного процесу:

• При наявності яскравої клінічної картини катарального апендициту операція показана протягом перших двох-чотирьох годин після надходження в стаціонар;
• Апендикулярна коліка. Неясні ознаки кольок (наприклад, розлитої пухкий або щільний запальний ексудат навколо органу) вимагають диференціації причин. На госпітальному етапі проводяться додаткові дослідження, хворому призначають стаціонарне консервативне (рідше амбулаторне) лікування протягом 10-20 діб (спазмолітики, десенсибілізація, антибіотики). Лікування зазвичай проводять в стаціонарі. Видалення запаленого органу при підтвердженні апендициту проводять в плановому порядку після зняття явищ запальної інфільтрації;
• Апендицит, ускладнений перитонітом (дифузним, розлитим). У цьому випадку показана діагностична лапаротомія – хірургічна операція, в ході якої проводять ревізію стану внутрішніх органів. В останні роки частіше використовують лапароскопію – дослідження стану внутрішніх органів за допомогою приладу спостереження через маленький прокол черевної стінки.

В залежності від результатів лапаротомії (лапароскопії) наступний алгоритм дій може бути таким:

При підтвердженні катарального запалення проводиться ревізія клубової кишки і матки (у жінок);

При підтвердженні гінекологічної патології на тлі запалення відростка рекомендована операція;

При виявленні флегмонозного апендициту операція відкладається до завершення лікування, в цей період внутрішньочеревно 3-4 дні вводять антибіотики.

Після проведення комплексного лікування та нормалізації стану здоров’я проводиться планова операція.

Невідкладна допомога при гострому апендициті

Хворому та його родичам на догоспітальному етапі слід дотримуватися кількох правил.

Увага! Категорично заборонено:

• Місцевий прогрівання живота;
• Зняття больових відчуттів медикаментами, алкоголем, наркотиками і будь-якими іншими способами;
• Використання проносних засобів (масляних, сольових, рослинних і будь-яких інших);
• Клізми – введення рідин в пряму кишку.

Невідкладна допомога хворому полягає в наступних заходах:

• Потрібно укласти його на горизонтальну поверхню і забезпечити спокій;
• Допускається знизити больові відчуття з допомогою місцевого сухого охолодження (ємність з холодною водою або льодом) з правого боку живота. Між ємністю з холодом і шкірою слід обов’язково зробити прокладку з кількох шарів тканини – це знизить ризик місцевого негативного холодового впливу;
• Негайно викликати швидку допомогу (тел. 03).

Невідкладні заходи в лікувальному закладі регламентовані службовими нормативними актами.

Хронічний апендицит

Це захворювання зустрічається значно рідше гострого апендициту. Діагностика скрутна у зв’язку з можливим спотворенням характеру болю, неясною клінічною симптоматикою і відсутністю макроизменений на стінках апендикса. Вважається, що хронічна форма апендициту є продовженням гострого запалення. Неодноразове катаральне доброякісне запалення супроводжується розростанням стінок органу і сполучної тканини з утворенням спайок.

Патологія призводить до звуження просвіту відростка. Якщо просвіт звужується в гирлі органу, це викликає скупчення гною, слизу та транссудату в його порожнині.

Такий стан визначається як:

• Емпієма апендикса – скупчення гною;
• Водянка апендикса – скупчення транссудату (рідини);
• Мукоцеле апендикса – скупчення слизу.

Значно рідше зустрічається патологія, пов’язана з потовщенням стінок відростка. Цей процес носить назву фибропластический апендицит. Він нагадує інфекційний процес – пухлина (достатньо розвинена слабо диференційована тканина), актиномикоми – грибкові ураження (ущільнення, свищі на органі). Іноді виявляють дивертикули (кишені) на апендиксі.

Однак найбільш часто спостерігають відсутність змін. Це ускладнює діагностику і робить лікування неефективним.

Може апендицит бути хронічним?

Хронічну форму апендициту виділяють як окреме захворювання. Його підрозділяють на:

• Первинно-хронічний апендицит – коли уповільнені симптоми, в тому числі наполегливі болі в клубовій області, що виникають у людей, що раніше ніколи не потерпали гострою формою захворювання;
• Вторинно-хронічний апендицит – коли симптоми розвинулися після одно — або багаторазового гострих нападів апендициту.

В науковому світі немає єдиної думки про правомірність нозологічної одиниці «первинно-хронічний апендицит». При дослідженні можуть бути відсутні видимі порушення морфологічних структур тканин, хоча клінічні ознаки запалення яскраво виражені.

У зв’язку з цим операції з приводу хронічного запалення приблизно в 60% випадків є «марними.»

Після проведення невдалих операцій біль зберігається, так як її причина пов’язана з пошкодженням інших органів. В даний час гістологічні дослідження є найбільш надійним маркером хронічного запалення.

Ознаки хронічного апендициту

Біль не є постійним, обов’язковою ознакою. У деяких випадках вона незначна або носить нападоподібний характер. Може проявлятися ниючими, виснажливими неприємними відчуттями слабкої інтенсивності. У деяких випадках вона посилюється після прийому їжі або виконання фізичних вправ, іноді супроводжується запорами і проносами. У жінок біль посилюється в період регулярних гормональних змін.

Допомагають запідозрити наявність хронічної форми апендициту проби, провокують у відповідь больову реакцію, в тому числі:

• Обмацування стінок живота – патологія проявляється болями з правого боку;
• Пацієнт на лівому боці проявляє занепокоєння при пальпації правого боку живота.

Інші проби, використовувані в діагностичних цілях:

• Спроба підняти праву ногу викликає неприємні відчуття;
• Зниження м’язового тонусу правої сторони живота – ознака хронічного апендициту.
• При ходьбі на тренажерної доріжці значно швидше втомлюється права нога, ніж ліва.

Найкраща діагностика хронічного запалення апендикса – лапароскопія. Рентгенографія, її модифікації, УЗД мають обмежену діагностичну цінність при хронічному запаленні. Ці методи не виявляють мікроскопічних змін стінок відростка.

Використання променевих методів діагностики обмежується виявленням непрямих ознак запалення:

• Затримка контрастної речовини в порожнині на кілька днів;
• Нерівномірне (фрагментарне) заповнення контрастною речовиною.

При постановці діагнозу проводять виняток схожих захворювань внутрішніх органів, таких як:

• Хвороби шлунково-кишкового тракту (хронічні форми холециститу і панкреатиту);
• Хвороби сечової системи (запалення нирок, сечоводів);
• Гінекологічні хвороби (порушення регулярності циклів, хронічне запалення придатків).

Лікування хронічного апендициту

Найбільш ефективно хірургічне видалення червоподібного відростка. Вірогідність сприятливого результату при цьому нижча порівняно з видаленням відростка в гостру фазу. Ефективність знижується із-за складної діагностики і високого ризику розвитку спайкових процесів у черевній порожнині.

В окремих випадках до видалення відростка показано медикаментозне лікування. Пацієнту призначають антибіотики внутрішньовенно. У цей період хворим необхідно дієтичне харчування з метою зниження навантаження на кишечник.

Можливо, вас зацікавить: